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MEDIZIN IN DER SACKGASSE
Wie lange noch sind Gesundheitskosten
finanzierbar?
Die in den letzten Jahrzehnten stetig gewachsene
statistische Lebens in den westlichen Industrienationen könnte den Schluss
nahe legen, die genetische Ausstattung des Menschen habe sich
kontinuierlich verbessert. Folglich würden die Menschen
Gesundheitsleistungen nur noch im geringen Umfang in Anspruch nehmen
müssen. Obwohl die demografischen Prognosen und die vielbeschworene
Entwicklung der Alterspyramide vordergründig diesen Schluss nahe legen,
sind dennoch Zweifel angebracht. Denn Fachärzte verschiedener
Fachrichtungen diagnostizieren heute zunehmend selbst- oder
umweltverursachte wie auch vom Arzt verursachte Erkrankungen bei immer
mehr jüngeren Menschen, die bisher vorwiegend bei älteren Patienten
anzutreffen waren. Deshalb muss in Zukunft nicht nur mit einer
rückläufigen Entwicklung der Lebenserwartung gerechnet werden, sondern
auch mit einer schleichenden Degeneration des Menschen bei gleichzeitig
steigenden Gesundheitskosten. Denn schon heute wird die höhere
Lebenserwartung nicht selten erkauft um den Preis einer Multimorbidität,
begleitet von einem hohen therapeutischen Aufwand. Mit dieser Medizin
werden dem Leben mehr Jahre geschenkt, aber nicht immer den Jahren mehr
Leben.
Obwohl diese Kosten aufgrund der
ständig steigenden Nachfrage nach Gesundheitsgütern auf Sicht nicht mehr
finanzierbar sind, soll Gesundheit das Handelsprodukt der Zukunft werden,
folgt man dem Paradigma des ehemaligen Generaldirektors der
Weltgesundheitsorganisation WHO, Hiroshi Nakajima: Gesundheit müsse von
der Peripherie ins Zentrum der Wirtschaft rücken, vollberechtigte
Handelsware und Konsumgut werden (Le Monde Diplomatique, 2. 3. 1999).
Dabei eröffnet die Gentechnik ganz neue und zusätzliche Märkte und nicht
selten uneinlösbare Gesundheitsversprechen. In ganzseitigen
Tageszeitungsanzeigen der Deutschen Chemischen Industrie war 1992 zu
lesen: "Nur mit Gentechnik haben wir im Kampf gegen Krebs, Aids und
Herzinfarkt eine Chance." Das Spiel mit der Hoffnung sollte ein günstiges
Klima in der Bevölkerung und Politik erzeugen. Diese Versprechen konnte
zwar nicht erfüllt werden, doch die Kampagne erzeugte eine nachhaltige
Wirkung. Nun glaubt eine breite Mehrheit der Bevölkerung an die
Gesundheitsverheißungen der Gentechnik. In der Werbung spricht man in
solchen Fällen von Bedarfweckung für ein Produkt oder eine Dienstleistung
für die es keinen Markt gab, in diesem Fall für einen neuen aber auch
kostenintensiven Markt der Biomedizin, Molekularbiologie und Genetik. Der
so genannte McKusick-Katalog der "Mendelian Inheritance in Man" (MIM) ist
die entscheidende medizinische Standarddatenbank, die seit 30 Jahren
Auskunft gibt über die Anzahl erblicher Erkrankungen. Die Zahl der in
diesem Katalog verzeichneten Krankheitsbilder, für die genetische Ursachen
bekannt sein sollen, betrug im Jahr 1992 5000, stieg Ende 1998 auf 10 000
und lag 2003 bei über 14 000 Einträgen. Das heißt allerdings, dass die
Schere zwischen diagnostizierbaren Krankheiten oder Dispositionen und
Therapieangeboten immer weiter auseinander klafft.
Das "gesunde Geschäft mit den
kranken Kassen" zählt mit Milliardenumsätzen in Deutschland zu den
stärksten Wirtschaftszweigen und liegt im europäischen Vergleich ganz
vorne. Noch teurer und ineffizienter zugleich, mit einer Finanzierung in
Höhe von etwa 14 Prozent des "Bruttosozialproduktes" (das ist der Wert
aller im Inland erzeugten Güter und Dienstleistungen), ist das
Gesundheitswesen der USA. Geld allein bietet allerdings keine Garantie für
Gesundheit. Dass mit niedrigeren Ausgaben im Gesundheitswesen ein besserer
Gesundheitszustand der Bevölkerung erzielt werden kann, beweisen andere
Länder mit der höchsten Lebenserwartung ihrer Bevölkerung, wie
beispielsweise Italien oder Japan.
SIND KRANKHEITEN SCHICKSAL?
Gesundheitspolitik scheint inzwischen einen anderen
Weg zu betreten, den der Prävention, Vermeidung von Erkrankungen, kurz
gesagt, vorbeugen statt heilen. Diesem Kontext etwa sind Rauchverbote in
Restaurants und Gaststätten, Warnhinweise auf Zigarettenschachteln oder
genauere Deklarationen auf Verpackungen von Industriekost mit zuviel Fett
und gehärteten Fetten zuzuordnen. Denn Lungenkrebs, Herz-Kreislauf- und
Gefäßschäden können durch Rauchen entstehen, Dickdarmkrebs oder
Altersdiabetes durch falsche Ernährung. Das sieht auch das Statistische
Bundesamt so, wenn aufgrund der erhoben Daten festgestellt wird, dass mehr
als ein Viertel aller Gesundheitskosten zu Lasten ernährungsbedingter
Krankheiten geht. Genussgifte wie Zigaretten und Alkohol, aber auch
Umweltgifte und Tablettenmissbrauch schaden der Gesundheit, der Verzicht
darauf hilft individuelles Leid vermeiden und Kosten im Gesundheitswesen
zu senken. Schließlich sind auch der überwiegende Teil, der
Gesundheitsschäden, die eine teure Transplantation notwendig machen,
hausgemacht. Das aber ist eine Erkenntnis, die von Verantwortlichen der
Gesundheitspolitik nicht unbedingt wahrgenommen wird. Zu groß ist der
Einfluss von Lobbyisten auf die Volksvertreter, zum Beispiel der
Pharmaindustrie. Statt dessen wird mit einem erheblichen Werbeaufwand für
die Organspende geworben.
Hierzulande haben gesundheitliche Schäden, die durch
ärztliches Handeln bzw. durch Nebenwirkungen von Medikamenten verursacht
wurden, ein beträchtliches Ausmaß erreicht. Bei rund 25 Prozent aller
Patienten, die zum Beispiel als Folge einer Niereninsuffizienz
dialysepflichtig werden, ging ein jahrelanger Schmerzmittelmissbrauch
voraus, natürlich mit einem hohen Anteil an Selbstmedikation. Eine
Dialysebehandlung wäre in etwa 50 Prozent aller Fälle vermeidbar oder erst
viel später erforderlich, wenn auf Schmerzmittel verzichtet würde,
diätetische Maßnahmen beachtet, der Lebenswandel geändert und
Nierenschäden von Ärzten rechtzeitig erkannt und behandelt würden. Weil
dies aber vielfach nicht geschieht, steigt die Zahl der Dialysepflichtigen
in Deutschland jährliche um rund sieben Prozent. Die Kosten für Dialyse
und Organtransplantationen betragen mehrere Milliarden Euro. Die Gewinner
dieser Fehlentwicklung sind Ärzte und in jedem Fall die Pharmaindustrie.
Der belgische Forscher Marc E. de Broe, Antwerpen,
berichtete im Oktober 1996 auf einem Nephrologie-Kongress über eine
Studie, die er verfasst hatte: Er untersuchte mehr als 200 durch
Schmerzmittel geschädigte Nierenkranke aus 15 Ländern. Bis auf sieben
gestanden alle die jahrelange Einnahme von Kombinationsschmerzmitteln ein
(FAZ, 16. 10. 1996). Mischpräparate, die häufig als nützlich und harmlos
angepriesen werden, verursachen nicht selten genug gerade das, was man zu
beheben versucht und gelten als besonders nierenschädigend. "Effiziente"
Mittel, um Leber und Niere zu schädigen, sind zudem nicht nur die
altbekannten Drogen, sondern auch Partydrogen wie "Ecstasy". In den USA
finden Schlankheitspillen, sogenannte "Appetitzügler", einen rasenden
Absatz. Sie enthalten stimulierende Substanzen vom Amphetamintyp. Als
Dealer treten dabei diesmal nicht die Drogenhändler auf, sondern
Fitness-Clubs, Modegeschäfte und Schönheitsfarmen. Die Schädigungen
vollziehen sich in einem schleichenden Prozess, dessen Folgen nicht gleich
überblickt werden. Wenn aber der Schaden entstanden ist, nehmen das
Anspruchsdenken und der Wunsch nach "Reparatur" zu.
WIE TEUER
WAREN TRANSPLANTATIONEN DAMALS?
Bis Ende 1995 hatte jedes deutsche
Transplantationszentrum seine eigenen Abrechnungsmodalitäten. Selbst den
einzelnen Verwaltungen war nur selten bekannt, welche Umsätze mit
Transplantationen getätigt werden oder wie viel eine Transplantation
kostet. Diese Beliebigkeit sollte mit der Einführung der sogenannten
"Fallpauschalen" am 1. 1. 1996 ein Ende haben, denn bis dahin war die
Datenlage in den einzelnen Transplantationszentren zur Ermittlung der
durchschnittlichen Kosten für eine Transplantation völlig unzureichend:
Von insgesamt 34 Zentren waren nur etwa fünf in der Lage, Zahlen zu
liefern. Und auch Krankenkassen waren diesbezüglich überfordert.
Die Ermittlung der "Fallpauschalen" bei
Organtransplantationen war das Ergebnis eines Forschungsprojekts, das das
Bundesministerium für Gesundheit drei Unternehmensberatungs-Gesellschaften
in Auftrag gegeben hatte: dem Projektteam der "DKI - Deutsches
Krankenhausmanagement Beratungs- und Forschungsgesellschaft mbH", der "GEBERA
- Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbH" und dem
Projektteam "IfG - Institut für Gesundheitsökonomik". Für die Erhebung und
Auswertung der Zahlen war das Basisjahr 1993 maßgebend. Die Arbeit erwies
sich als schwierig, da selbst in den wenigen Kliniken, die bereitwillig
kooperierten, die Datenlage zu mangelhaft war, um eine Kalkulation mit der
gewünschten Differenzierung durchzuführen. Bei Lebertransplantationen
differierten die Fallkosten zwischen 151.210 und 195.910 DM, bei
Nierentransplantationen lagen sie zwischen 79.352 und 105.401 DM und bei
Knochenmarktransplantationen zwischen 164.774 und 331.697 DM.
WIE TEUER
SIND TRANSPLANTATIONEN HEUTE?
Im Transplantationsgesetz heißt es: Die
Organentnahme und alle mit ihr zusammenhängenden Maßnahmen müssen unter
Achtung der Würde des Organspenders in einer ärztlichen Sorgfaltspflicht
entsprechenden Weise durchgeführt werden. Dieser Satz soll Vertrauen
schaffen, wenn auch das Versprechen uneinlösbar ist. Mit Beachtung der
Menschenwürde hat der Umgang mit einem Menschen, dem Organe entnommen
werden, nichts zu tun. Denn letztlich wird der zu Beginn einer
Organentnahme noch lebende komatöse Patient während der OP getötet.
Während bei jeder anderen Operation Patienten zur Abwehr von Schmerzen
narkotisiert werden, soll laut einer Richtlinie der Bundesärztekammer bei
Organentnahmen darauf verzichtet werden. Dabei ist keineswegs
auszuschließen, dass der noch lebende, wehrlose Patient Schmerzen
empfindet. Als besonders belastend beschrieb eine Anästhesistin im
Deutschen Ärzteblatt (Dr. Friederike Schlemmer, 16.07.2001) die
undankbare, belastende und schwierige Aufgabe, den Herzkreislaufstillstand
nach erfolgter Explantation herbeizuführen. Obwohl die Organentnahme bei
einem "hirntoten" Patienten alles andere als menschlich ist, hat die
Transplantationsmedizin dennoch einen hohen Anspruch an Humanität, obwohl
es sich hierbei nicht zuletzt auch um einen handfesten Wirtschaftsfaktor
handelt. Letzteres sollen folgende Zahlen belegen:
Ein guter Schnitt -
das Geschäft mit dem Skalpell
Eine Herztransplantation kostet seit dem 1. Januar
2005 78.513,-- Euro (Fallpauschale), eine Lebertransplantation mit
Langzeitbeatmung 64.302,-- und eine Lungentransplantation 81.426,-- Euro,
wobei die Organe zu Anfang der Wertschöpfungskette, mit oder ohne
Einwilligung des sogenannten "Spenders" bzw. Opfers, zum Nulltarif zur
Verfügung stehen. Rund 95 Prozent der sterbenden Patienten haben ihre
Einwilligung in eine Organentnahme nicht gegeben. Da inzwischen die
Leistungen der "Organbeschaffung" nicht mehr mit den (44)
Transplantationszentren abgerechnet werden können, und diese nicht mehr
Bestandteil der Fallpauschale sind, müssen dafür zusätzlich die
Leistungsträger, d. h. Krankenkassen der Organempfänger aufkommen.
Weder Datenschutz
noch ärztliche
Schweigepflicht
Am 1. Dezember vor 10 Jahren (1997) trat das
Transplantationsgesetz in Kraft. Da mehr Organe beschafft werden sollten,
schrieb der Gesetzgeber eine Regelung vor, die bei Datenschutzbeauftragten
Entsetzen hervorrufen müsste: Hier heißt es:
"Die Transplantationszentren und die
anderen Krankenhäuser sind verpflichtet, untereinander und mit der
Koordinationsstelle zusammenzuarbeiten. Die Krankenhäuser sind
verpflichtet, den endgültigen, nicht behebbaren Ausfall der Gesamtfunktion
des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms von Patienten, die nach
ärztlicher Beurteilung als Spender vermittlungspflichtiger Organe in
Betracht kommen, dem zuständigen Transplantationszentrum mitzuteilen, das
die Koordinationsstelle unterrichtet."
Obwohl diese Regelung sowohl den Datenschutz als
auch die ärztliche Schweigepflicht (§§203 u. 204 StGB) "im übergeordneten
Interesse" ad absurdum führen, hat sie nicht den von der
Transplantationsmedizin gewünschten Erfolg gebracht. Nur rund 60 Prozent
der Klinikverwaltungen setzen sich aktiv für Organspende ein. Die
Bevölkerung ist nach wie vor skeptisch. Eine Umfrage ergab, dass eine
Mehrheit der Befragten antwortete, bei der Organtransplantation "gehe es
nicht alles mit rechten Dingen zu".
Die Zusammenarbeit zwischen den
Transplantationszentren und den in ihrem Einzugsbereich liegenden
"Spenderkliniken" war immer wesentlich. Bisher war es eine freiwillige
Kooperation, gefördert durch finanzielle Zuwendungen. Da die Meldepflicht
der Krankenhäuser zunächst in Gestalt einer lex imperfecta ausgestattet
wurde, da ihre Verletzung weder durch Strafandrohung noch mit Bußgeld
sanktioniert ist, sollten für Krankenhäuser und auch Krankenhausärzte die
finanziellen Anreize deutlich erhöht werden.
Neue Regelung für Aufwandserstattungen für
Spenderkrankenhäuser
In einem Rundschreiben vom 5. April 2007 von der
Deutschen Krankenhaus Gesellschaft (DKG) und der DSO heißt es:
Eine leistungsgerechte und transparente
Aufwandserstattung soll entscheidend zur Förderung der Organspende
beitragen.
Die Vergütung der Kosten erfolgt über ein
Modulsystem, das Zahlungen an Spenderkrankenhäuser für die zur
Aufrechterhaltung der Homöostase (Aufrechterhaltung des sog. inneren
Milieus des Körpers, d. V.) notwendigen räumlichen, sächlichen und
personellen Ressourcen vorsieht. Im Einzelnen wurden zwischen den
TPG-Vertragsparteien folgende Pauschalen für den Budgetzeitraum 2007 bis
2009 der DSO fortgeschrieben:
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Modul
Einorgan-/Nierenentnahme |
Vergütung 2.090,-- Euro |
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Multiorganentnahme |
3.370,--
Euro |
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Abbruch
während der Intensivstationsphase wegen Ablehnung |
200,--
Euro |
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Abbruch
während der Intensivstationsphase nach Zustimmung |
1.270,--
Euro |
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Abbruch
im OP |
2,090,--
Euro |
Sofern Ärzte des Krankenhauses während der Dienstzeit im
Rahmen ihnen gestatteter Nebentätigkeiten die Hirntodfeststellung im
Auftrag der DSO vornehmen, wird diesen von der DSO ein Betrag in Höhe von
255,65 Euro (inklusive etwaiger Zusatzuntersuchungen) erstattet. (...)
Sollte die Abrechnung vom Krankenhaus stellvertretend für die betreffenden
Ärzte vorgenommen werden, ist sicherzustellen, dass die Aufwandserstattung
für die Erbringung der ärztlichen Leistungen im Auftrag der DSO, den
betreffenden Ärzten ausgezahlt wird.
Bemerkenswert in diesem Zusammenhang ist, dass
allein die Zustimmung zur Organspende in der Intensivstationsphase mit
über 1000 Euro zusätzlich gegenüber der Ablehnung belohnt wird. So eine
Art Prämie und eine besondere Herausforderung der Ärzte an ihre
Überzeugungsarbeit mit Angehörigen, die sich in dieser Situation in einem
Ausnahmezustand befinden und deshalb nicht in der Lage sind, eine
wohlüberlegte und verantwortbare Entscheidung treffen.
Der Tod vor dem Tod als Geschäftsgrundlage
So nützlich und zuweilen lebensrettend in der Regel
die medizinische Versorgung im Krankenhaus ist, so gefährlich kann der
Aufenthalt in Grenzsituationen werden. Mit dem "Hirntod"-Konzept eröffnen
sich dagegen Handlungsoptionen für das Klinikpersonal mit einer
gegenteiligen Wirkung. Die Feststellung des sogenannten "Hirntodes" führt
in der Regel zum Behandlungsabbruch, also zur passiven Sterbehilfe, oder
zu einem fremdnützigen Eingriff, indem ein Chirurgenteam den Patienten
durch die Organentnahme tötet.
Die Informationen nehmen in aller Regel
Koordinationsbüros der DSO in den Transplantationszentren entgegen. Die
gesetzlich geregelte Meldepflicht der Krankenhäuser betrachtete der
ehemalige Geschäftsführer der DSO, Dr. Thomas Zickgraf als "Eintrittskarte
in alle Krankenhäuser". Die Mitarbeiter der DSO übernehmen im Rahmen ihrer
Dienstaufgabe - "Organbeschaffung" - die professionelle Überzeugungsarbeit
bei trauernden Angehörigen.
Das heißt, kein Patient auf der Intensivstation, der
die Kriterien des sogenannten "Hirntodes" erfüllt, kann verhindern, dass
seine Daten gegen seinen Willen weitergeleitet werden, mit der Maßgabe der
baldigen Kontaktaufnahme mit den Angehörigen, um die Einwilligung in eine
Organentnahme einzuholen.
7640,-- Euro für Organbeschaffung,
6085,-- Euro für Flugkosten
Die Dienstleistung "Organbeschaffung" ist
seit dem Jahr 2000 gesetzlich geregelt und wurde der "Deutschen Stiftung
Organtransplantation" (DSO) monopolistisch übertragen. Sie erhält je
transplantiertem Organ eine Organisationspauschale in Höhe von 7640,--
Euro (Stand 2002 - 2003). Bei extrarenalen Organen (z. Zt. Herz, Leber,
Pankreas, Darm) fällt zusätzlich eine Pauschale von 6085,-- Euro für
solche Flugkosten an, für die ein eigenständiger Flug durchgeführt wurde.
Auch diese Kosten übernimmt die Krankenversicherung des Organempfängers.
Im Jahr 2006 wurden rund 4000 Organe von 1259 "hirntoten" Menschen
verpflanzt. Vor diesem Hintergrund ist zu verstehen, dass der
Monopolstatus der DSO und deren Millionenumsätze ins Wanken geraten. Einen
Vorschlag, auf dem Beschaffungsmarkt für menschliche Organe mehr
Wettbewerb zuzulassen machte die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG).
Durch mehr Wettbewerb erwartet die DKG außerdem ein höheres
"Spendenaufkommen".
Demgegenüber regte der DSO-Vorstand an, auch über
Organspenden nach Herztod nachzudenken. Sieht man von der Qualität dieser
Organe ab, würde das die Zahl der potentiellen "Organspender" erheblich
erhöhen: Denn die Zahl der Sterbenden, die das Kriterium "Hirntod"
erfüllen - ca. 5000 jährlich von insgesamt rund 900 000 Sterbefällen in
Deutschland (ca. 0,6 Prozent) - lässt sich nicht beliebig erhöhen. Von
diesen 5000 Sterbenden scheidet wiederum eine erhebliche Zahl aus den
verschiedensten Gründen aus.
Die Idee, eine neue Zielgruppe als potentielle
Organspender zu gewinnen, ist nicht neu. In über 50 US-amerikanischen
Transplantationszentren werden nach dem "Pittsburgher Protokoll", einer
standesrechtlichen Richtlinie, auch nach Herzversagen Organe entnommen. Da
aber die Organe nach dem Ausfall der Herz-Kreislauf-Funktion sehr schnell
unbrauchbar werden, ist Eile geboten. Deshalb kam man zu der Übereinkunft,
dass zwei Minuten nach Feststellung des klinischen Todes Organe entnommen
werden dürfen. Um die Zahl der Transplantationen um weitere 20 bis 25
Prozent zu steigern, ließen die Ärzte in Pittsburgh Schwerstkranke auf
eigenen Wunsch oder mit Zustimmung der Angehörigen kontrolliert sterben,
um nach 120 Sekunden Herzkreislauf- bzw. Atemstillstand ihre Organe
entnehmen zu können. Die amerikanische Soziologin, Prof. Renée Fox
(University of Pennsyvania/Philadelphia, kommentierte das Pittsburgher
Protokoll in einem Essay:
eine gemeine Art eines medizinisch
rationalisierten Kannibalismus, die verboten werden müsste.
Milliardenumsätze mit Immunsuppressiva
In Zeiten der Marktwirtschaft wird die
Transplantationsmedizin nicht nur durch den Bedarf gesteuert, sondern auch
von den kommerziellen Interessen der Akteuren, nicht zuletzt auch von der
Pharmaindustrie, die mit dem Verkauf von Immunsuppressiva
Milliardenumsätze tätigt. Nur so erklärt sich z. B. die Tatsache, dass ein
wesentlicher Teil der Herzempfänger unter Verzicht einer Transplantation
mit einer konservativen Behandlung genauso lange gelebt hätte.
Das Schulungsprogramm für die
Transplantationskoordinatoren und Ärzte wurde lange Zeit von Sandoz (heute
Novartis), dem Hersteller von Sandimmun, dem Marktführer immunsuppressiver
Medikamente, finanziert. Die Marketingüberlegung war, jeder überzeugte
Angehörige eines "Hirntoten", bringt auf der Organempfängerseite einen
lebenslangen Konsument der teuren Medikamente. Nach Aussagen des
Novartis-Chefs Daniel Vasella sind die Marketing-Ausgaben fast doppelt so
hoch, wie die für Forschung.
Auch die Konkurrenz schläft nicht, wie zum Beispiel
der japanische Pharmakonzern Fujisawa. Die Münchner Staatsanwaltschaft
ermittelte sowohl in der Europazentrale dieses Konzerns, als auch in
sieben Transplantationszentren deutscher Großstädte, wegen des Verdachts
auf Bestechlichkeit. Es waren Überweisungen an Ärzte im fünfstelligen
Bereich aufgefallen, um Transplantationsmediziner geneigt zu stimmen, das
Immunsuppressivum Prograf zu verschreiben. Bei Prof. Walter Land vom
Klinikum Großhadern in München klingelten die Ermittler sogar zu Hause.
Schon vorher hatten die Fahnder einen Vertrag zwischen Fujisawa und Land
entdeckt, der dem Chirurgen allein für ein Jahr 20 000 Euro für Studien
und Anwendungsbeobachtungen sicherte.
Anders als bei anderen Medikamenten bestimmt der
operierende Arzt in der Klinik ein für alle Mal, welches Präparat der
Organempfänger nehmen wird. Es sind also wenige Spezialisten in den
Transplantationszentren, die über Milliardenumsätze der Pharmakonzerne
entscheiden.
Lesen Sie hierzu auch:
Wann ist der Mensch Tod?
Eine Kurzgeschichte des "Hirntodes"
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